מטופל/ת יקר/ה
במסגרת הרצון לשיפור השירות, נשמח אם תמלא/י סקר קצר בנוגע לשימוש בשמני קנביס רפואי.
השלמת הסקר אורכת 5-10 דקות, ובסופו תוכלו ליהנות משובר מתנה בשווי 50 ₪.
הסקר מיועד למטופלים בעלי רישיון לקנביס רפואי מעל ל-3 חודשים, הצורכים שמן קנביס לפחות פעמיים במהלך היום ו/ או הלילה.
*לנוחיותכם/ן מומלץ למלא את השאלון במחשב.
1
דרכי התקשרות
2
מין
זכר
נקבה
3
מהי האינדיקציה (האבחנה) שעבורה הינך מקבל/ת רישיון לשימוש בקנביס רפואי?
השאלות הבאות מתייחסות למוצרים בהם השתמשת לאחרונה.
אנא התייחס/י בנפרד לטיפול במהלך היום ולטיפול במהלך הערב/לילה.
במהלך היום:
4
מהו מוצר הקנביס בו השתמשת
במהלך היום
(החל מהבוקר ועד לשעות אחר הצהריים)? ניתן לבחור מספר אפשרויות:
שמן
גליליות
תפרחות
לא משתמש/ת בקנביס במהלך היום
רשמו את שם/ות המוצרים (בהם השתמשת במהלך היום):
נא העלו תמונה של ברקוד המוצר/ים (ניתן להעלות יותר
מתמונה אחת, יש לוודא שהתמונה ברורה)
דוגמה להמחשה
5
מהו ריכוז ה-T/C (קטגוריה) במוצר/ים בהם השתמשת
במהלך היום
?
ניתן לבחור מספר אפשרויות
T0/C24
T1/C20
T1/C28
T3/C15
T5/C5
T5/C10
T10/C2
T10/C10
T15/C3
T20/C4
6
מהו מספר הטיפות הממוצע שצרכת
לאורך היום
כולו (סך הטיפות, החל מהבוקר ועד לשעות אחר הצהריים)?
7
האם השתמשת בעישון / אידוי
לאורך היום
?
לא
כן, 1-3 שאיפות לאורך היום
כן, 4-6 שאיפות לאורך היום
כן, 7-10 שאיפות לאורך היום
כן, מעל ל- 10 שאיפות לאורך היום
8
האם בעקבות הטיפול חשת הקלה בתסמינים הבאים? אם כן , באיזו מידה?
התייחס/י לתסמינים המופיעים מטה, ורק לשמן בו השתמשת
במהלך היום .
במידה והנך ממלא/ת את השאלון בטלפון, יש לגלול מטה לקבלת כל אפשרויות התשובה.
כאבי/עווית שרירים
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
כאבי מפרקים/שלד
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
כאבי בטן/גב
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
כאבי ראש/מיגרנה
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
כאב עצבי
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
חרדה
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
מצב רוח ירוד
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
עייפות
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
רעידות
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
התקפים אפילפטיים
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
בעיות התנהגות
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
בחילות/ הקאות
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
תאבון
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
לא רלוונטי
חשתי החמרה
0%
(אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50%
(הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100%
(הקלה מלאה)
כאבי/עווית שרירים
כאבי מפרקים/שלד
כאבי בטן/גב
כאבי ראש/מיגרנה
כאב עצבי
חרדה
מצב רוח ירוד
עייפות
רעידות
התקפים אפילפטיים
בעיות התנהגות
בחילות/ הקאות
תאבון
אחר (נא ציין)
אחר - פרט
9
מהו המספר המתאר באופן הטוב ביותר את עוצמת הכאב?
במידה והנך ממלא/ת את השאלון בטלפון, יש לגלול מטה לקבלת כל אפשרויות התשובה.
עוצמת הכאב הממוצע שלך בחודש האחרון
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
אין כאב 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
הכאב הגרוע ביותר האפשרי 10
עוצמת הכאב החזקה ביותר שחווית בחודש האחרון
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
אין כאב 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
הכאב הגרוע ביותר האפשרי 10
אין כאב
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
הכאב הגרוע ביותר האפשרי
10
עוצמת הכאב הממוצע שלך בחודש האחרון
עוצמת הכאב החזקה ביותר שחווית בחודש האחרון
10
עד כמה את/ה שבע/ת רצון משמן הקנביס בו השתמשת
במהלך היום
?
לא משתמש/ת בקנביס במהלך היום
לא שבע רצון
שבע רצון במידה מועטה
שבע רצון במידה רבה מאוד
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
במהלך הערב והלילה
11
מהו מוצר הקנביס בו השתמשת
במהלך הערב והלילה
(החל משעות הערב ובמהלך הלילה)? ניתן לבחור מספר אפשרויות:
שמן
גליליות
תפרחות
לא משתמש/ת בקנביס במהלך לילה
רשמו את שם/ות המוצרים (בהם השתמשת במהלך היום):
נא העלו תמונה של ברקוד המוצר/ים (ניתן להעלות יותר
מתמונה אחת, יש לוודא שהתמונה ברורה)
דוגמה להמחשה
12
מהו ריכוז ה-T/C (קטגוריה) במוצר/ים בהם השתמשת
במהלך הערב והלילה
?
ניתן לבחור מספר אפשרויות
T0/C24
T1/C20
T1/C28
T3/C15
T5/C5
T5/C10
T10/C2
T10/C10
T15/C3
T20/C4
13
מהו מספר הטיפות הממוצע שצרכת
לאורך הערב והלילה
(סך הטיפות החל משעות הערב ובמהלך הלילה)?
14
האם, במהלך
הערב/לילה
, השתמשת בעישון/ אידוי?
לא
כן, 1-3 שאיפות לאורך הערב/לילה
כן, 4-6 שאיפות לאורך הערב/לילה
כן, 7-10 שאיפות לאורך הערב/לילה
כן, מעל ל- 10 שאיפות לאורך הערב/לילה
15
האם בעקבות הטיפול חשת הקלה בתסמינים הבאים? אם כן , באיזו מידה?
התייחס/י לתסמינים המופיעים מטה, ורק לשמן בו השתמשת
במהלך הערב והלילה .
במידה והנך ממלא/ת את השאלון בטלפון, יש לגלול מטה לקבלת כל אפשרויות התשובה.
קשיים בהירדמות
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
יקיצות מרובות, שינה קלה
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
שינה קצרה מדי/ קימה מוקדמת
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
חלומות רעים
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
כאבים
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
חרדה ו/ או מצב רוח ירוד
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
חוסר מנוחה
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
לא רלוונטי
החמרה
0% (אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50% (הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100% (הקלה מלאה)
לא רלוונטי
חשתי החמרה
0%
(אין הקלה)
10%
20%
30%
40%
50%
(הקלה בינונית)
60%
70%
80%
90%
100%
(הקלה מלאה)
קשיים בהירדמות
יקיצות מרובות, שינה קלה
שינה קצרה מדי/ קימה מוקדמת
חלומות רעים
כאבים
חרדה ו/ או מצב רוח ירוד
חוסר מנוחה
אחר (נא ציין)
אחר - פרט
16
באיזו תדירות סבלת בחודש האחרון מבעיות בשינה עקב הסיבות הבאות:
במידה והנך ממלא/ת את השאלון בטלפון, יש לגלול מטה לקבלת כל אפשרויות התשובה.
לא יכול/ה להרדם במשך 30 דקות
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
0 לא סבלתי בשבועיים האחרונים
1 פחות מפעם בשבוע
2 פעם או פעמיים בשבוע
3 שלוש פעמים בשבוע או יותר
מתעורר/ת באמצע הלילה או מוקדם בבוקר
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
0 לא סבלתי בשבועיים האחרונים
1 פחות מפעם בשבוע
2 פעם או פעמיים בשבוע
3 שלוש פעמים בשבוע או יותר
סובל/ת מכאבים
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
0 לא סבלתי בשבועיים האחרונים
1 פחות מפעם בשבוע
2 פעם או פעמיים בשבוע
3 שלוש פעמים בשבוע או יותר
יש לי חלומות רעים
אנא בחר/י באפשרות המתאימה
0 לא סבלתי בשבועיים האחרונים
1 פחות מפעם בשבוע
2 פעם או פעמיים בשבוע
3 שלוש פעמים בשבוע או יותר
0
לא סבלתי בשבועיים האחרונים
1
פחות מפעם בשבוע
2
פעם או פעמיים בשבוע
3
שלוש פעמים בשבוע או יותר
לא יכול/ה להרדם במשך 30 דקות
מתעורר/ת באמצע הלילה או מוקדם בבוקר
סובל/ת מכאבים
יש לי חלומות רעים
17
עד כמה את/ה שבע/ת רצון משמן הקנביס בו השתמשת
במהלך הערב והלילה
?
לא משתמש/ת בקנביס במהלך היום
לא שבע רצון
שבע רצון במידה מועטה
שבע רצון במידה רבה מאוד
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
18
האם חשת תופעות לוואי כלשהן בעקבות השימוש בשמנים?
לא
כן, בשמנים בהם השתמשתי במהלך היום
כן, בשמנים בהם השתמשתי במהלך הערב והלילה
כן, בשמנים בהם השתמשתי במהלך היום ובמהלך הערב והלילה
אנא פרט/י
19
האם היית ממליץ/ה לחבר/ה על השמנים בהם השתמשת בחודש האחרון?
לא ממליץ/צה כלל
ממליץ/צה מאוד
5
4
3
2
1
ועכשיו, נעבור ללילה >
לא מלאת את אחד השדות, נא לגלול למעלה למידע נוסף
< חזרה לעומד קודם
סיימתי, שלח סקר >
לא מלאת את אחד השדות, נא לגלול למעלה למידע נוסף
